www.steTUSkop.com ; TIP ve TUS'un MERKEZi ! Doğruların TEK Adresi !

Geri git   www.steTUSkop.com ; TIP ve TUS'un MERKEZi ! Doğruların TEK Adresi ! > MESLEKİ KATEGORİ > Akademik / Mesleki Gruplar > Diş Hekimi / Eczacı

4833 (1 Kayıtlı Ve 4832 Misafir Üye Bulunmaktadır.)
Anasayfa İletişim TUS Güncel TUS Dersaneleri TUS Hazırlık Yabancı Dil ve TUS Mecburi Hizmet YDUS Tus Rehberi DUS
Cevapla
 
Seçenekler Stil
Alt 02-20-2011, 20:25   #1
aerol
Popüler Üye
 
Üyelik tarihi: 06.05.10
Mesajlar: 2.647
Tecrübe Puanı: 653
aerol is just really niceaerol is just really niceaerol is just really niceaerol is just really nice
Standart Advers etki bildirim formu

ADVERS ETKİ BİLDİRİM FORMU TÜRKİYE FARMAKOVİJİLANS MERKEZİ

Advers Etki Bildirim Formu (TÜFAM)
ADVERS ETKİ

BİLDİRİM FORMU

TÜRKİYE FARMAKOVİJİLANS MERKEZİ



A. HASTAYA AİT BİLGİLER
2. Ciddiyet Kriteri
1. Hastanın Adı ve Soyadının Baş Harfleri:


2. Doğum Tarihi:
2a. Yaş:

3. Cinsiyet Kadın

Erkek
4.Boy: _____ cm
5.Ağırlık:
______ kg
Ciddi Ciddi olmayan
Ciddi ise aşağıdaki seçeneklerden uygun olanı işaretleyiniz:
Ölüm
Gün
I

Ay
I

Yıl
| | |

Hayatı Tehdit Edici
Hastaneye Yatışa Sebep Olma ve/veya Yatış Süresini Uzatma (....gün)
Kalıcı veya Belirgin Sakatlığa veya İş göremezliğe Neden Olma
Konjenital Anomali ve/veya Doğum Kusuru
Tıbbi olarak önemli (lütfen açıklayınız)
______________________


Hasta öldü ise ölüm nedeni:
Gün

I
Ay

I
Yıl

| | |
B. ADVERS ETKİ (LER)
1. Advers Etkiyi Tanımlayınız
Başlangıç Tarihi
(Gün / Ay / Yıl)
Bitiş Tarihi (Gün/Ay/Yıl)
Sonuç



İyileşti/Düzeldi

İyileşiyor/Düzeliyor

Sekel Bırakarak İyileşti /Düzeldi

Devam Ediyor

Ölümle sonuçlandı

Bilinmiyor
Diğer







Otopsi yapıldı mı?
Evet Hayır
(Evet ise ilgili dökümanı ekleyin.)

3. Laboratuvar Bulguları ( Tarihleriyle birlikte - Gün / Ay / Yıl )
4. İlgili Tıbbi Öykü / Eş Zamanlı Hastalıklar: ( Örneğin: Allerji, gebelik, sigara ve alkol kullanımı, hepatik/renal yetmezlik, diyabet, hipertansiyon…v.b) Konjenital anomaliler için gebelikte annenin aldığı tüm ilaçlar ve maruz kaldığı hastalıklar ile birlikte son mensturasyon tarihini de belirtiniz. ( Gün / Ay / Yıl )
C. KULLANILAN TIBBİ ÜRÜN(LER)
1.Şüphe Edilen İlacın Adı:
2.Veriliş Yolu:
3.Günlük Doz:
4.İlacaBaşlama
Tarihi(gün/ay/yıl)
5.İlacın Kesildiği
Tarih(gün/ay/yıl)
6.Endikas
yonu:


7. İlaç
kesildi mi?

8.İlaç
kesilince veya
doz azaltılınca
advers etki
azaldı mı?
9. İlaç Yeniden
Verildi mi?
10.İlaç Yeniden
Verilince Advers Etki Tekrarladı mı?
İlaca Devam Ediliyorsa DEVAM
Yazınız, Bilinmiyorsa Kullanım
Süresini Veriniz.






Evet Hayır
Bilinmiyor
Evet Hayır
Bilinmiyor
EvetHayır
Bilinmiyor
Evet Hayır
Bilinmiyor






Evet Hayır
Bilinmiyor
Evet Hayı Bilinmiyor
EvetHayır
Bilinmiyor
Evet Hayır
Bilinmiyor






Evet Hayır Bilinmiyor
Evet Hayır Bilinmiyor
EvetHayır
Bilinmiyor
Evet Hayır
Bilinmiyor
11. Eş Zamanlı Kullanılan İlaç(lar): (Oluşan Advers Etkinin Tedavisi için Kullanılanlar Hariç)






12.Diğer Gözlemler ve Yorum:(Kullanılan Beşeri Tıbbi Ürünün Kalitesi ile İlgili Bir Sorundan Şüphe Ediliyor ise, Lütfen Şüphe Edilen Ürünün Seri Numarası ve Son Kullanma Tarihi ile Birlikte Bu Sorunu Belirtiniz. )












13. Advers Etkinin Tedavisi:(tedavi için kullanılan ilaçlar ve kullanım tarih (gün/ay/yıl) leriyle birlikte)
D. BİLDİRİM YAPAN KİŞİYE AİT BİLGİLER
E. RUHSAT/İZİN SAHİBİNE AİT BİLGİLER (Yalnızca ruhsat/izin sahibi tarafından yapılan bildirimlerde doldurulacaktır):
1. Adı, Soyadı :
2. Meslek :
1. Ruhsat/izin Sahibinin Adı :
1a. İletişim Bilgileri:
Tel:
Faks:

Adres:

3. Tel. No:
4. Adresi :
5. Faks :
2. Ürün Güvenliği Sorumlusunun
Adı ve Soyadı:
2a.
Tel:
Faks:
E-posta.
6. E-posta:
7. İmza :
8. Rapor firmaya da bildirildi mi?
Evet Hayır Bilinmiyor
2b. Adresi:
2c. İmzası:
9. Rapor Tarihi:

10. Rapor tipi:

İlk Takip

3. Ruhsat/İzin Sahibinin rapor numarası:
4. 4.Ruhsat/İzin Sahibinin İlk Haberdar Olma Tarihi:
Kayıt no:
5.Raporun TÜFAM’a bildirilme Tarihi:
6. Rapor tipi:

İlk Takip




e-posta: TUFAM@iegm.gov.tr ; faks: 0(312) 218 32 96 ; tel:0(312) 218 30 00; Formu mümkün olduğunca tam doldurunuz.. Forma sayfa ekleyebilirsiniz.

aerol isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla

     

Cevapla

Seçenekler
Stil

Yetkileriniz
You may not post new threads
You may post replies
You may not post attachments
You may edit your posts

BB code is Açık
Smileler Açık
[IMG] Kodları Açık
HTML-KodlarıKapalı

Gitmek istediğiniz klasörü seçiniz

Benzer Konular
Konu Konuyu Başlatan Forum Cevaplar Son Mesaj
Domuz etinden geçen hastalığa bildirim zorunluluğu drblood Sağlık Bakanlığı 0 12-16-2010 23:44


Şu Anki Saat: 13:09


Powered by vBulletin
Copyright © 2000-2009 Jelsoft Enterprises Limited.
www.stetuskop.com